Risikomanagement ist nicht (nur) der Blick in den Rückspiegel! - Ein Tagungsbericht -

von Maja Arlt und Kerstin Landua
16.05.2012 | Kinder-/Jugendhilfe | Nachrichten

Das Thema „Risikomanagement“ gewinnt im Bereich sozialer Organisationen seit Jahren an Bedeutung. Dies resultiert einerseits aus der auch öffentlich und medial geführten Kinderschutzdebatte zur „Qualität“ der Jugendämter sowie neueren gesetzlichen Regelungen wie dem Bundeskinderschutzgesetz. Andererseits ist „Risikohandeln“ seit jeher ein systemimmanenter Bestandteil der Arbeit in den Jugendämtern und insbesondere im ASD. In einem so komplexen, von Unwägbarkeiten und Ungewissheit geprägten Feld wie der Jugendhilfe sind Risiken niemals vollständig auszuschalten. Durch ein „Risikomanagement“ könnten Risiken und Fehler im Handeln der Fachkräfte jedoch reduziert werden. Risikomanagement im Jugendamt bezieht sich immer auf die gesamte Organisationsstruktur und -kultur des Jugendamtes mit allen Verantwortungsebenen. Anliegen der Tagung „Risiken - Fehler - Krisen. Risikomanagement im Jugendamt als Führungsaufgabe“ war es daher, einen fachlichen Diskurs und Erfahrungsaustausch darüber anzuregen, wie alltagstaugliche Fehleranalysen zur Verfahrensoptimierung und Prozesssteuerung in Jugendämtern aussehen sollten und welches Verständnis von Risikomanagement Leitungskräfte in Jugendämtern haben. Die Tagung wurde von der Arbeitsgruppe Fachtagungen Jugendhilfe im Deutschen Institut für Urbanistik am 18./19. April 2012 in Berlin veranstaltet und von Dr. Siegfried Haller, Leiter des Amtes für Jugend, Familie und Bildung der Stadt Leipzig, moderiert.

Nach dem Tod von Chantal fingen die Uhren anders an zu ticken

Christel Lühmann, Regionalleiterin im Fachamt Jugend- und Familienhilfe in Hamburg-Wandsbek, und Roland Schmitz, Kinderschutzkoordinator im Fachamt Jugend- und Familienhilfe in Hamburg-Nord, berichteten über ihre Erfahrungen beim Aufbau eines Risikomanagements in Hamburg. Der Auftrag dazu erfolgte, nachdem in den vergangenen Jahren Kinder in Hamburg zu Tode gekommen waren. Die Auswertung dieser Fälle fand auf verschiedenen Betrachtungsebenen statt, im Fokus stand dabei vor allem die Organisationskultur. Einige der Leitsätze waren: Wer im Kinderschutz arbeitet, hat eine verantwortungsvolle Aufgabe. Eine positive Grundhaltung ist unabdingbar. Und: Kinderschutzfehler werden nicht mit Absicht gemacht. Eine regelmäßige Analyse von Fallverläufen sei wichtig, um aus Fehlern zu lernen und diese zukünftig zu vermeiden. Hierfür brauche es aber in der Organisation eine Kultur der Fehlerfreundlichkeit und -akzeptanz. Es dürfe nicht sein, dass ein Jugendamt nicht zugeben darf, wir haben hier leider ein totes Kind, weil sich nicht an Standards gehalten wurde. Dann tritt ein, dass durch „die Presse die Fahrstühle belagert werden“, um an Informationen zu kommen, während „das Amt“ Prüfaufträge erteilt und eine „Innenrevision“ vornimmt. Was nützt ein Risikomanagement, das zwar auf eine Stärkung der individuellen Handlungssicherheit der Fachkraft abzielt, aber nicht in der Praxis greift. Nicht die Absicherung der Organisation, sondern die Fehleranalyse müsse im Vordergrund stehen. Dies liege in der Verantwortung der Leitungskräfte und schließt die Entwicklung einer Führungskultur im Kinderschutz ein. Der Nutzen für die Organisation liegt darüber hinaus darin, Impulse für strukturelle Veränderungen zu geben, z.B. für Kooperationsvereinbarungen, für Kommunikation in verschiedenen Hierarchieebenen und für eine regelmäßige Überprüfung der fachlichen Instrumente. Die Kultur innerhalb der Organisation wird so aktiv gepflegt, führt zu einer erhöhten Achtsamkeit sowie einem Klima, in der über Fehler gesprochen werden darf. Als Herausforderungen für Führungskräfte in diesem Kontext wurden u.a. folgende Aspekte benannt:

Achtung und Wertschätzung der Arbeit im Kinderschutz,
das Risiko als Bestandteil der täglichen Arbeit akzeptieren,
Kultur der Fehlerakzeptanz leben und verteidigen,
Entwicklung eines Leitbildes im Kinderschutz,
Gemeinsames Verständnis entwickeln und gemeinsam die Verantwortung tragen,
Führungskultur im Kinderschutz entwickeln, Personalfürsorge und Mitarbeiterschutz,
Kontinuierliche Qualifizierung als fachlicher Standard.

Risikomanagement ist nicht nur der Blick in den Rückspiegel

Kann die Jugendhilfe von der Medizin lernen, Erfahrungen und Methoden der Medizin nutzen? Hierzu referierte Sarah Klenk, Mitarbeiterin der Geschäftsstelle Qualitätsmanagement der Vivantes Netzwerk für Gesundheit GmbH in Berlin. In der Medizin als intensiver personenbezogener Dienstleistung wird selbstverständlicher über Risiken und Fehler gesprochen als in der Kinder- und Jugendhilfe. In Krankenhäusern gebe es oft „unerwünschte Ereignisse“, bei jedem zehnten Patienten resultiere aus der Behandlung eine Schadensfolge, von denen etwa 50% vermeidbar gewesen wären. Die Ursache dieser Fehler sei vielfältig und liege u.a. im Kommunikations- und Informationsverhalten des Personals, der geteilten Zuständigkeiten und Hierarchien. Gemeinsam aus Fehlern zu lernen und Fehlerquellen zu begegnen sei gerade deshalb eine wichtige Grundhaltung, denn am Ende sitzen alle im gleichen Boot … Welche Instrumente gibt es nun im Krankenhausmanagement, Fehler möglichst zu vermeiden? Sehr interessant war die Vorstellung des Critical Incident Reporting Systems (CIRS), dem Anonymen Beinahe-Fehler-Meldesystem. Hierfür existiert ein Formular im Internet des Krankenhauses, das Aufschluss über „Fast-Fehler“ gibt und deren Auswertung mit den Mitarbeiter/innen in Fallanalyse-Gesprächen hilft, Fehlverhalten vorzubeugen. Darüber hinaus sind weitere Instrumente zur Risikoidentifikation eine externe Qualitätssicherung, eine Routine-Patientenbefragung, ein Beschwerdemanagement sowie die Analyse besonderer Vorkommnisse. Neben krankenhausspezifischen Instrumenten zur Risikobewältigung (z.B. die Einführung von Patientenarmbändern zur Vermeidung von Verwechslungen) wurden z.B. interne Audits, d.h. die gegenseitige Betrachtung und Analyse von Strukturen und Prozessen auf kollegialer Ebene, als internes Qualitätsüberwachungsinstrument eingeführt. Dies habe sich sehr bewährt. Risikomanagement sei nicht nur der Blick in den Rückspiegel.

Auch sozialpädagogische Fachkräfte und ihre Organisationen können Fehler machen …

Prof. Dr. Christian Schrapper, Erziehungswissenschaftler an der Universität Koblenz-Landau, stellte in seinem Fachvortrag Befunde und Ergebnisse bisheriger Forschungs- und Praxisentwicklungsprojekte zu Fehleranalysen und zum Risikomanagement im Jugendamt vor. Er sagte, die Praxis müsse sich darüber verständigen, was Fehler und Risiken in der sozialen Arbeit sind und was Qualitäts- und Erfolgskriterien, anhand derer ableitbar ist, was gute (Kinderschutz)Praxis bedeutet. Nur dann könne die Praxis aus Fehlern lernen, sei Kinderschutz kein Blindflug. Hier bestehe ein Manko. Seiner Meinung nach gibt es für keinen der problematischen Fälle, in denen Kinder zu Tode gekommen sind, eine öffentlich publizierte Analyse. Aber auch dies gehöre zu einem lernorientierten Fehlermanagement und helfe Organisationsversagen zukünftig zu reduzieren. Das Erkennen auch „schwacher Signale“ sei wichtig und müsse gelernt werden. Daher plädierte Prof. Schrapper für eine „Kultur der Achtsamkeit“. Sie schütze zwar nicht vor Fehlern, aber vor deren Eskalation. Allerdings sei es für strukturell und personell überlastete Dienste schwerer, diese schwachen Signale auch wahrzunehmen. Was einmal gut gehe, könne das nächste Mal total schief gehen. Die Jugendhilfe müsse lernen, das Unerwartete zu managen. Ein Weg könne sein, von Organisationen zu lernen, die in hochriskanten Umgebungen ihre Arbeitsprozesse mit sehr geringer Fehlertoleranz gestalten müssen (Flugzeugträger, Atomkraftwerke …), und aufmerksamer gegenüber unbeabsichtigten Folgen und Nebenwirkungen ihrer Entscheidungen und Handlungen zu werden. Eine seiner Empfehlungen an die Praxis war, Risikomuster herauszuarbeiten, statt Fehler zu suchen, die abgestellt werden sollen. Als Beispiele für „Risikomuster“ nannte er:

Versuche, den Kontakt und die Hilfebeziehung zu den Eltern nicht zu sehr zu gefährden bzw. zu erhalten mit dem Risiko, die Kinder dabei „aus dem Blick“ zu verlieren;
Versuche, die Arbeitsbelastung zu begrenzen bzw. Sicherheit als Fachkraft zu gewährleisten mit dem Risiko, es nicht „so genau wissen zu wollen“;
Versuche der Organisation, ihre Logik „erfolgreicher“ Fallbearbeitung durchzusetzen, die die schon benannten Risiken erhöhen, statt entgegenzuwirken;
Versuche, fundierte Diagnosen und notwendige Reflexionen zu vermeiden, da diese Zeit erfordern und verunsichern, mit dem Risiko, nicht durchzublicken und zu verstehen.

Nur wenn „die“ Praxis (Leitungen, Fachkräfte, betroffene Eltern und Kinder) wesentlich diese Reflexionsprozesse tragen und gestalten kann, können sie gelingen.

Absicherung der Fachkräfte darf nicht vor dem Schutz des Kindes stehen

Die Ausführungen zum Hamburger Risikomanagement, zum Klinischen Risikomanagement von Vivantes, ebenso die Forschungs- und Praxisbefunde boten viel Diskussionsstoff für die nachfolgenden Rundtisch-Gespräche. In diesen Tischgesprächen tauschten sich die Leitungskräfte über die Führungsaufgaben und Risikomanagementkonzepte im Jugendamt aus. Thematisiert wurden u.a. der Rechtfertigungsdruck gegenüber Öffentlichkeit und Politik, der damit verbundene Drang nach Absicherung des eigenen Handelns sowie die latente Angst vor Fehlern. Dies dürfe nicht dazu führen, dass das Risikomanagement zur Gefahrenabwehr „missbraucht“ wird und das Kind aus dem Blick gerät. Zu den wichtigen Führungsaufgaben gehöre, die Einhaltung und Anwendung von (Qualitäts-)Standards, Rahmenvorgaben, Verfahren etc. zu kontrollieren und diese zu steuern.

Ein Blick in die Zukunft der Organisation Jugendamt

Nach dem interdisziplinären Tagungsauftakt ging es am Folgetag um die Frage: Wie verändern die Entwicklungen im Kinderschutz und das Bundeskinderschutzgesetz die Organisation Jugendamt? Hierzu führten Prof. Dr. Reinhart Wolff, Leiter des Bundesmodellprojekts „Aus Fehlern lernen“ vom Kronberger Kreis für Dialogische Qualitätsentwicklung e.V., und Prof. Dr. Kay Biesel, Mitarbeiter am Institut Kinder- und Jugendhilfe an der Fachhochschule Nordwestschweiz in Basel, ein dialogisches Gespräch zu folgenden zentralen Fragen:

Welche Entwicklungen im Kinderschutz in den letzten Jahrzehnten waren wesentlich?
Sind wir in der Praxis des Kinderschutzes, speziell im Jugendamt, auf Risikomanagement als Führungsaufgabe und Fachpraxis wirklich angewiesen? Oder handelt es sich bei dieser Entwicklung eher um ein Modethema der Kinder- und Jugendhilfe?
Welches Qualitäts- und Risikomanagementverständnis liegt dem Bundeskinderschutzgesetz zu Grunde? War ein solches Gesetz notwendig, um Qualitätsentwicklung und Risikomanagement in der Organisation Jugendamt „hoffähig“ zu machen?
Wie sieht das best case scenario eines Risikomanagements aus?

Dieser gemeinsame Blick in die Zukunft des Jugendamtes und wie Kinderschutz zukünftig gestaltet werden sollte, war außerordentlich spannend. Wie kann demokratischer Kinderschutz gelebt werden? Was ist postmoderner Kinderschutz in der Risikogesellschaft? Was sind Systemziele im Kinderschutz, verbindend über alle Professionen? Nachzulesen ist dieser Dialog in der Dokumentation zur Tagung. An dieser Stelle sollen zunächst nur einige interessante Aspekte genannt werden: Die Familie wird als Feld „entdeckt“, in dem Kinder scheitern können, aber die „Stimme der Kinder“ (und Geschwister) kommt in Kinderschutzprojekten nicht vor. Nicht nur die Gefahren für die Kinder stehen heute in der Öffentlichkeit, sondern auch die Fachkräfte. Es findet eine Risikoverlagerung weg von den Familien hin zu den Professionen statt. Das größte Risiko, was wir zu bearbeiten haben und das den größten Schaden verursacht, ist der Fachkräftemangel. Das Jugendamt muss eine lernende Organisation werden, seine Leitorientierungen im Kinderschutz haben sich verändert. Prämissen heute sind u.a.: „Vom Kind aus denken“, „Prävention vor Intervention“, „Beteiligung der Kinder“ und „allen Kindern die gleichen Startchancen zu gewähren“. Mit den enorm gestiegenen Ansprüchen ändern sich auch die Risikomanagementansätze: Risiken und Fehler sind im Kinderschutz nur gemeinsam in Zusammenarbeit zwischen den unterschiedlichen Professionen zu bewältigen. Das Jugendamt sollte daher als Teil einer „multiprofessionellen Netzwerkorganisation“ verstanden werden, das ein proaktives Qualitäts- und Personalmanagement mit integriertem Risiko- und Fehlermanagement unter Einbezug der Klientinnen und Klienten hat und eine „generative Kultur“ pflegt. D.h., Risiken und Fehler werden aktiv gesucht und diese führen zu organisationalen Veränderungen. Entsprechend lautet heute die Leitmaxime für ein Risikomanagement im Kinderschutz: „Aus Fehlern lernen, damit aus Fehlern Erfolge werden können“. Das Bundeskinderschutzgesetz biete hierfür einen sehr guten Rahmen.

Risiken erfolgreich managen, aber wie?

Die Tagungsteilnehmer/innen diskutierten hierzu in Arbeitsgruppen folgende Best-Practice-Beispiele:

„Gefährdungsmeldungs-Sofort-Dienst“ des Jugendamtes der Stadt Köln,
„Kontrollhilfen“ des Amtes für Jugend und Familie – Senioren der Stadt Fulda,
„Risikomanagement bei Fallübergang an einen Freien Träger“ des Jugendamts Hannover,
„Die Gefährdungsmeldung nach § 8a SGB VIII als Organisationsherausforderung“ des Amtes für Jugend und Familie des Landkreises Eichstätt und
„Fallgeschichten-Workshop“ des Stadtjugendamtes Stuttgart.

Letzterer zum Beispiel findet in Stuttgart bei den Fachkräften in der öffentlichen und freien Jugendhilfe eine große Resonanz. Präsentiert werden neue Konzepte aus verschiedenen Bereichen und immer(!) Fälle dazu ausführlich besprochen. Oliver Herweg, Jugendhilfeplaner im Jugendamt Stuttgart, erklärte, dass dieser Fallgeschichten-Workshop einen mehrfachen Nutzen habe: Er fördert den kollegialen Austausch untereinander, betont die gemeinsame Verantwortung und bringt stadtweit wichtige Themen wie Kinderschutz auf die Agenda. Der einzelne Teilnehmende habe so einen individuellen Lerngewinn, diesen gebe es aber auch auf Organisationsebene.

Tagungsresümee aus Sicht einer am Kinderschutz interessierten Journalistin

Caroline Fetscher, Journalistin beim Berliner „Tagesspiegel“, gab am Ende der Tagung im Plenum sehr eindrucksvoll ihre subjektiven Eindrücke und Gedanken zum Diskussionsverlauf der Fachtagung wieder. Aus ihrer Perspektive gehört die Arbeit der Leiter/innen von Jugendämtern und Sozialen Diensten zu den schwierigsten sozialen Aufgaben, die es gibt. Gebraucht werde ein hohes Maß an professioneller Differenzierung bei ununterbrochener Neuorientierung, denn jeder „Fall“ liegt nun einmal anders. Deshalb verdient diese Arbeit besondere Wertschätzung, erfährt sie aber zu wenig. Zur Arbeit in schwierigen, tendenziell unkooperativen Milieus und Kontexten komme ihrer Meinung nach noch die Frustration hinzu, dass die Öffentlichkeit gute Praxis eher ignoriert, misslungene aber sanktioniert und sogar ins Scheinwerferlicht holt. Sollen die Jugendämter aber für ihre risikoreiche und belastende Arbeit mehr Unterstützung in der Gesellschaft erhalten, müsste sich auch etwas am Umgang der Medien mit den Ämtern und am Umgang der Ämter mit den Medien ändern.

„Wenn ich von Ihnen als Leiter von Jugendämtern einen Satz höre wie „Wir sind nun mal die Sündenböcke, damit müssen wir eben leben“, finde ich das traurig, bestürzend, und, wenn ich ehrlich bin, nicht hinnehmbar. Würde man sich damit tatsächlich abfinden, würde das bedeuten, dass man sich bewusst und hinnehmend im Opferstatus aufhält und einen dysfunktionalen Diskurs mitträgt, anstatt proaktiv nach einer Änderung zu suchen. Aber der Satz, fürchte ich, ist Teil des Symptoms, das einem auf einer solchen Konferenz begegnet. Er gehört zur Gegenwart, ich würde mir, als Journalistin, Staatsbürgerin und Kinderschützerin wünschen, dass er bald zur Vergangenheit gehört. Kein Amt kann, glaube ich, mit dem Grund-Lebensgefühl existieren, dass es im Zweifel der „Sündenbock“ ist. (…) Stellen Sie sich vor, Sie würden mit einer Familie, einer Mutter, einem Kind arbeiten, wo einfach gesagt wird: „Ich bin halt immer der Sündenbock, das ist nun mal so.“ Sie würden das sofort als ein pathogenes Merkmal erkennen, an dessen Veränderung Sie mit Ihren Klienten arbeiten wollten. Soll das für Sie selbst nicht erst recht gelten? Wir müssen doch eigentlich, um etwas Gesundes zu bewirken, selber halbwegs gesund sein.“ (…) Die Kinder haben Sie gerufen, wenn man so will. Und Sie haben darauf gehört. Es sollte nicht so sein, dass unter dem Geschrei der Öffentlichkeit und unter amtsinternen Zeitdruck dieser Ruf übertönt wird.“

Besser kann man es nicht sagen. Autorinnen
Maja Arlt und Kerstin Landua
Arbeitsgruppe Fachtagungen Jugendhilfe im Deutschen Institut für Urbanistik
Kontakt: arlt@difu.de, landua@difu.de